Медицина VS Коммерция. Часть 3: Ситуации, где медицина и этика уже ушли
Сегодня мы продолжим открывать закулисье внутренней кухни лабораторной диагностики, рассказывая вам о технических и не очень хитростях, на которые идут разные лаборатории по разным причинам: где-то это единственный способ сделать диагностику, а где-то это чистая алчность и жадность. И сегодня мы поговорим о второй части, когда в лабораториях побеждает цинизм и деньги, что мы, безусловно, не поддерживаем от слова «совсем». Поэтому, можно сказать, что мы с вами сегодня откроем «ящик Пандоры», который откладывали очень долго.
Халатность в профосмотрах или 1000 и 1 исследование из воздуха Вы все, наверняка, знаете такой стереотипный подход врачей медкомиссии, когда речь идет о годности или негодности призывника к службе: когда заключение могут поставить на основе одного единственного вопроса – «сколько пальцев ты видишь». К сожалению, пусть и менее гипертрофировано, подобное часто встречается в таком направлении лабораторной диагностики как профосмотровые исследования.
Как-то нас занесло сильно в сторону профосмотровых исследований, но мы не можем не подсветить еще один спорный факт – страсть лабораторий в целях сокращения себестоимости профосмотровых анализов не просто снижать сильно качество закупаемых реагентов и расходных материалов конкретно для данного спектра услуг, что, наверное, ожидаемо, ведь дешевая услуга не может выполняться с применением высококачественных и дорогих технологий в коммерческом мире, и поэтому если клиент не готов платить больше двух рублей, то это выбор и решение клиента, а переходить черту для получения сверхприбыли.
Чаще всего профосмотры ассоциируются с очень дешевым, потоковым способом лабораторной диагностики, которое чаще всего заказывают крупные предприятия, чья цель скорее не сделать профилактику и выявить профессиональные заболевания/патологии, а скорее выполнить требования буквы закона меньшей ценой, то есть с максимальной экономией. И понятное дело, что совокупность подобных факторов не может не влиять на бизнес-процессы внутри лаборатории и, конечно, на качество самих исследований. Собственно, опрошенные нами врачи и лаборанты даже самых крупных федеральных сетей не раз подтверждали и отмечали, что для данных исследований используются в разы более дешевые и менее качественные расходные материалы, а иногда даже утверждали, что приходилось выдавать все результаты в норме без выполнения исследований для экономии денег, поскольку себестоимость не позволяла выполнять тесты даже при всех удешевлениях и «допущениях»: оно и понятно, ведь как можно выполнить микробиологическое исследование кала или мазка, уложившись в 20 рублей (а ведь такие коммерческие контракты вполне себе подписываются и тут никакие «оболенские» среды вам не помогут), цитологическое исследование за 30-40 рублей, или исследование энтеробиоза, гельминтов и прочих простейших за ошеломляющие 10-15 рублей? Дешевле только напечатать на принтере… И не дай Бог, если проба частного пациента медицинского офиса случайно в потоке попадет вместе с каким-нибудь профосмотром…
И здесь, конечно, скорее важен вопрос: кто виноват в столь сильном падении качество профосмотровых исследований – лаборатории, которые могут технологически снижать себестоимость услуг или клиенты, которые не хотят платить больше за чистую формальность – насколько этот процесс вообще этичен по отношению к здоровью обследуемого, который вероятнее всего верит, что работодатель заказывает качественную диагностику.
Главный минус тендера – конкурс за цену Говоря о профосмотрах и беспрецедентно низких ценах нельзя не упомянуть тему с тендерами, в которых порой лаборатории участвуют до потери пульса. Если взглянуть на спецификации и цены, по которым часто уходят контракты – можно побледнеть и поседеть одновременно. Все тоже самое как с профосмотрами – цены ниже себестоимости, порой даже реагентной, но если в первом случае вопрос был о скрининге, то здесь реальные пациенты государственных медицинских учреждений – а это уже почти «криминал».
И тут мы сразу вспомнили историю одного из наших врачей, который в период работы в НИМЦ ТПМ на Китай-городе столкнулся с ситуацией, когда в тендере выиграла крупная федеральная лаборатория, с которой была негласная договоренность подписывать/отмечать бланки заказов «особым образом» в случаях, когда у пациента явная клиническая картина и проведение анализов просто необходимо, в противном случае будет по умолчанию выдана норма (потому что иначе контракт был бы убыточен)… Звучит так же жутко, как и есть на самом деле. Для чего тогда, спрашивается, вообще так демпинговать, если компания даже не планировала нормально выполнять исследования? В общем – это жесть, как есть…
И это все, на самом деле и есть основной минус механизмов выбора лаборатории на основе конкурса по цене, ведь если на другом конце сидит тендерный управляющий от лаборатории с одной единственной установкой – контракт и выручка любой ценой, то считайте, что точная диагностика обречена на провал. И никакие технические хитрости ей в конечном счете не помогут, ведь шанс забрать убыточный контракт – крайне велик. Хорошо, что иногда получается государственному учреждению договориться с лабораторией о расторжении по соглашению сторон, ведь обе стороны понимают, что за такие цены ничего внятного не купишь, а если претензии по качеству будут возникать, то лаборатории заказан путь в «черный список», где действует запрет на участие в торгах ближайшие 2 года.
Когда лаборатория не справляется или что вы знаете о пулировании? Еще одна сверхчувствительная и больная тема и явление – это пулирование. На самом деле это едва ли можно назвать «технической хитростью» или лайфхаком, поскольку является прямым нарушением всех правил, протоколов, инструкций и вообще всего, чего можно (как будто описанное выше нарушением не является). По сути своей, это способ объединения в одной пробе биоматериала нескольких пациентов с целью исследовать все «одним пулом» и в случае получения результата в норме – выдать всем соответствующий результат, а в случае отклонений – уже выполнить исследование индивидуально из каждой пробы. По большей степени к такому нарушению прибегают только тогда, когда лаборатория не справляется с принимаемым объемом. И вы уже можете догадаться, в какой период времени этот прием получил самый массовый охват – не так ли?
Очевидно, что самое массовое использование пулирования в России пришлось на пик пандемии: осень 2020 года и конец 2021/начало 2022 года, когда объемы диагностики сильно превышали технические и человеческие ресурсы: в крупнейших лабораториях России объемы достигали не тысячи проб в сутки (которые еще можно переварить по-честному), и даже не десятки (которые уже можно сделать, скрепя сердцем и «забив» на остальные направления), а несколько десятков тысяч проб – а это уже целый challenge. Так пулирование и получило свою «вторую жизнь», ведь: ⁃ на рынке просто не было нужно количества специалистов с дипломами, которые прошли все необходимые курсы и получили нужные допуски для работы с материалом и исследованиями на COVID-19 ⁃ не было нужного количества реагентов для выполнения такого огромного количества исследований, да и оборудования еще не произвели или не завезли в нужном количестве: Roche Cobas 6800 в 2020м в Россию еще не успели массово завезти, да и себестоимость у него до сих пор очень высокая (рублей 600-900 в зависимости от дисконта) – ни в какое сравнение с тест-системами Вектор-Бест, ДНК-Технология, Синтол и так далее. В итоге, уже к середине 2020, когда стало понятно, что объемы не собираются падать, и в мире пандемия надолго – лаборатории одна за одной начали пулировать, чтобы хоть как-то «переварить» наплыв биоматериала: кто-то пулировал 1 к 3, кто-то 1 к 5, а кто-то и 1 к 10… Так что о заявленной чувствительности тестов можно было забыть… Грустно, но такова правда.
Мы не говорим, что все лаборатории без исключения использовали или используют эти «грязные приемы», но мы говорим, что это есть, и даже самые крупные игроки порой не стесняются ими пользоваться, что не может не огорчать, ведь казалось бы – статус у них не тот. Но деньги порой бывают сильнее медицинской этики и, как говорится, они не пахнут.
На этом у нас пока все, но это не точно…) Будьте здоровы!
PS. А завтра мы выложим наш действительно полный метр – Интервью с Денисом Вериным, Директором по продажам и маркетингу компании Randox Laboratories в России и Беларуси. Денис один из немногих «стражей правопорядка», которые контролируют качество и с головой окунаются в задачи повышения точности диагностики в лабораториях еще со времен динозавров (шутка, в общем очень длительное время занимается контролем качества). Эфир занял целых 1,5 часа, но все слишком интересно и информативно, чтобы его сокращать. До завтра!